Первичный гипогонадизм 2

Первичный гипогонадизм 2

У некоторых больных первичным гипогонадизмом уровень тестостерона в крови не снижен, а гипогонадизм обусловлен низкой чувствительностью к андрогенам на периферии [Демченко А. Н., Сердечная Л. И., 1980; Демченко В. Н., Веникова Е. А., 1980].

При атрофии или резкой гипоплазии одного яичка развивается монорхизм—одна из форм «легкого» первичного гипогонадизма, характеризующаяся некоторым отставанием в половом развитии, склонностью к ожирению. Однако по типу телосложения больных с монорхизмом существенно не отличаются от здоровых лиц. Средние уровни тестостерона в крови у детей, подростков и взрослых с монорхизмом несколько ниже, чем у здоровых. В то же время повышение содержания тестостерона в ответ на однократное введение хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м² поверхности тела, у больных с монорхизмом — такое же, как и у здоровых лиц. У некоторых мальчиков и подростков с монорхизмом развивается стойкая тестикулярная недостаточность.

 Первичный гипогонадизм с преимущественным поражением гландулоцитов яичка, или первичная недостаточность гландулоцитов яичка, — редкое заболевание, развивающееся вследствие повреждения яичек инфекционными, токсическими агентами, проникающей радиацией или вследствие генетически обусловленного недоразвития интерстициальных клеток. Клинически отмечается синдром евнухоидизма, яички небольших размеров, нередко плотноватые, половой член и мошонка недоразвиты. Секреция тестостерона резко снижена, что приводит к повышению уровня ЛГ. Содержание ФСГ в крови остается в пределах нормы, так как канальцы повреждены мало. Введение хорионического гонадотропина, 1500 ЕД/м² поверхности тела, в течение 3 дней не приводит к повышению уровня тестостерона в крови и экскреции 17-КС с мочой.

Наиболее частой формой первичного мужского гипогонадизма является синдром Клайнфелтера. В среднем на каждых 500 мужчин — 1 больной этим синдромом, а из мужчин, страдающих бесплодием — каждый пятый. Этиология этого заболевания остается неясной. Возможно, для нерасхождения половых хромосом в гаметогенезе или при митотическом делении зиготы имеют значение возраст матери (старше 35 лет), вирусная инфекция, интоксикации. Однако у большинства больных этих причин установить не удается.

Синдром обусловлен аномалией половых хромосом. У больных обнаруживаются различные варианты кариотипа: 47XXY; 47XXY/46XY; 48XXXY; 49XXXXY; 46XY/48XXXY и др. Из-за «лишней» («лишних») Х-хромосомы в период полового созревания развивается прогрессирующая гиалинизация семенных канальцев с атрофией зародышевого эпителия, что приводит к азо-оспермии и мужскому бесплодию — обязательному признаку синдрома Клайнфелтера. Фенотип — мужской.

Один из «крайних вариантов» синдрома Клайнфелтера — по внешнему виду нормальный мужчина правильного телосложения, с хорошим развитием вторичного оволосения, нормальными размерами полового члена, нередко ведущий половую жизнь и считающий, что у него нормальная потенция. При осмотре обнаруживаются маленькие яички (окружность обычно не более 10—11 мм), которые иногда бывают плотной консистенции. Второй «крайний вариант» синдрома Клайнфелтера — больной евнухоидного телосложения с почти полным отсутствием вторичного оволосения, маленькими яичками и половым членом нередко с крипторхизмом и гинекомастией. Подавляющее большинство больных с синдромом Клайнфелтера клинически находятся между этими «крайними вариантами» и имеют признаки андрогенной недостаточности.

Кроме нарушения развития половых желез, наличие «лишних» Х-хромосом приводит нередко к другим генетическим изменениям. У больных наблюдаются непропорционально малые размеры кисти, высокое небо, олигофрения. Нарушения психики чаще отмечается у больных, имеющим 3 или 4 Х-хромосомы. У многих больных с синдромом Клайнфелтера обнаруживается небольшое диффузное увеличение щитовидной железы и имеются лабораторные данные в пользу легкого гипотиреоза — понижение содержания связанного с белками йода, повышение уровней холестерина и тиреотропина в крови.

Для лабораторного подтверждения диагноза синдрома Клайнфелтера существенное значение имеет обнаружение полового хроматина, соответствующего кариотипа, повышенного содержания ФСГ и ЛГ, а начиная с пубертатного периода — несколько пониженного уровня тестостерона в крови. У некоторых больных повышено содержание эстрогенов в крови. В то же время у ряда больных с этим синдромом уровень тестостерона в крови нормальный, однако действие его на периферии снижено [Добровольская Л. М., 1987].

«Ложный» синдром Клайнфелтера отличается от «классических» вариантов заболевания только по кариотипу — 46XY. Описаны также больные с клинической картиной синдрома Клайнфелтера, но с кариотипом 46 XX. Маскулинизация наружных половых органов у этих больных указывает на то, что внутриутробная дифференцировка первичной половой железы и половых протоков проходила под контролем Y-хромосомы. Но в дальнейшем ее не удается определить по невыясненной пока причине.

Синдром 47XYY диагностируется редко. Больные при этом отличаются высоким ростом, нередко значительной мышечной силой и сексуальной агрессивностью. В то же время у них выявляются симптомы легкого первичного гипогонадизма: маленькие плотные яички, олигоспермия, недостаточность вторичного оволосения.

Синдром неполной маскулинизации (Рейфенштейна) — очень редкое заболевание, характеризующееся постпубертатной атрофией яичек, иногда крипторхизмом, гипоспадией, недоразвитием полового члена, нередко гинекомастией. Кариотип — 46XY. Заболевание передается по наследству: внешне «здоровые» женщины рождают почти половину сыновей с этим заболеванием.

Крайне редкая и мало изученная форма первичного гипогонадизма — синдром Шерешевского— Тернера у мужчин. Некоторые авторы отождествляют его с синдромом Бонневи — Улльриха. Кариотип у больных может быть 46XY/45X; 45Х; 45X/46XY; 47XXY. Заболевание характеризуется низкорослостью, гипоплазией яичек с выраженной картиной гипогонадизма. Кроме того, наблюдаются соматические нарушения, свойственные синдрому Шерешевского — Тернера и у женщин: короткая шея, иногда со складками по боковым поверхностям, «бочкообразная» грудная клетка, аномалии развития кистей, ушных раковин, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. У некоторых больных имеется олигофрения. При исследовании эякулята, если его удается получить, выявляется азо- или олигоспермия.

Синдром Нунан наследуется аутосомно-доминантно с низкой пенетрантностью гена и характеризуется кариотипом 46XY, множественными врожденными пороками развития, с частым наличием врожденного порока сердца и олигофрении. У больных с синдромом Нунан имеются более или менее выраженные симптомы гипогонадизма с недостаточной секрецией тестостерона и повышенным уровнем ЛГ, что указывает на первичное поражение яичек. Однако, гипогонадизм у больных с синдромом Нунан может быть обусловлен не только первичным поражением половых желез с резким снижением их чувствительности к гонадотропной стимуляции, но и результатом дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы [Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984].

Первичная герминативная аплазия яичек (Сертоли-клеточный синдром) впервые описана Дель Кастельо и соавт. в 1947 г. Кариотип —- 46XY. По внешнему виду, физическому развитию, размерам полового члена и вторичным половым признакам больные не отличаются от здоровых мужчин. Эти больные обращаются к врачу по поводу бесплодия. При исследовании эякулята у них выявляется азооспермия, а при биопсии в ткани яичек обнаруживаются семенные канальцы, выстланные только сустентоцитами без зародышевого эпителия. Уровни тестостерона и гонадотропинов в крови при этом заболевании обычно нормальные. Причина повреждения герминативного эпителия у большинства больных неясна, хотя у некоторых больных развитие этого синдрома связывают с радиационными поражениями, переломами позвоночника, костей черепа.

Первичный гипогонадизм может быть результатом орхита, орхиэпидидимита и даже везикулита. Наиболее часто к первичному гипогонадизму приводит орхит или орхиэпидидимит при эпидемическом паротите. У подростков и взрослых мужчин, заболевших эпидемическим паротитом, выше вероятность развития орхита, чем у маленьких мальчиков. Атрофия яичек может быть следствием их туберкулезного поражения, травмы яичек с кровоизлияниями и воспалительным процессом, нарушения кровообращения вследствие перекрути их сосудов. При опухолях яичек приходится прибегать к кастрации больных, в результате которой развивается один из вариантов первичного мужского гипогонадизма. После кастрации в зрелом возрасте нередко отмечается так называемый посткастрационный невроз, с «приливами», головокружениями, слабостью, периодической тахикардией, болями в области сердца.

Лечение.

  • Для суждения об эффекте лечения больных мужским гипогонадизмом необходимо оценить динамику клинических показателей: появление либидо, эрекций или учащение и уси-ление эрекций, появление эякуляций, поллюций, а у некоторых больных — возможность совершить coitus. Кроме регистрации динамики роста, массы тела, строения скелета, развития мышечной системы, распределения жировой клетчатки, специальное внимание уделяется оволосению лица, подмышечных областей, лобка. Измеряются длина полового члена по дорсальной поверхности и диаметр его головки в покое, длина и окружность яичек, для чего можно пользоваться тестометром системы А. Н. Демченко.
  • С какого возраста начинать лечение мальчиков, страдающих первичным гипогонадизмом? У тех больных, у которых уровень гидрогенизации достаточен для удовлетворительного физического развития, формирования мужского типа телосложения и дифференцировки скелета, лечение препаратами тестостерона рекомендуется начинать в возрасте 15 лет и старше, так как применение высоких доз тестостерона в более раннем возрасте может привести к окостенению диаэпифизарных хрящей и прекращению роста. Но у многих мальчиков, страдающих первичным гипогонадизмом, дефицит андрогенов неблагоприятно отражается на развитии скелета, мышечной системы и размерах полового члена. У таких больных следует начинать терапию в более ранние сроки— 10—11 лет [Скородок Л. М., 1981].
  • При лечении больных допубертатного возраста используются анаболические стероиды с умеренной андрогенной активностью, но выраженным влиянием на рост, физическое развитие и размеры полового члена. Назначается ретаболил внутримышечно в дозе 30 мг/м2 поверхности тела 2 раза в месяц — всего 4—6 инъекций, с повторным курсом через 4—6 мес. Можно давать метандростенолон в дозе 5 мг/м2 поверхности тела в сутки в течение 2 мес, с повторными курсами через 2—3 мес. Можно лечить больных силаболином и другими анаболическими стероидными препаратами.
  • В возрасте 15—16 лет больным первичным гипогонадизмом, имеющим нормальный или высокий рост, назначаются обычные терапевтические дозы препаратов тестостерона. Целесообразно начинать и проводить лечение препаратами тестостерона пролонгированного действия, сустаноном-250 или омнадреном-250 по 1 мл внутримышечно каждые 4 нед, или тестостерона энантатом, тестэнатом по 200 мг внутримышечно 1 раз в 2—3 нед. Подбор доз препаратов тестостерона желательно проводить под контролем клинического эффекта и динамики содержания тестостерона в крови, добиваясь его повышения до уровня у здоровых лиц соответствующего возраста.
  • При лечении больных первичным гипогонадизмом старше 17 лет сустаноном-250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в 4 нед наблюдаются постепенный рост полового члена, развитие вторичных половых признаков. Но эрекции обычно слабые и редкие, а уровень тестостерона в крови ниже уровня у здоровых мужчин. И только при введении сустанона-250 внутримышечно по 1 мл каждые 3 нед, наряду с нормальным уровнем тестостерона в крови, отмечается снижение исходно повышенного содержания ЛГ и ФСГ в крови до нормы.
  • После достижения необходимой степени маскулинизации для поддержания клинического эффекта сустанон-250 можно вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в 4 нед. Однако у большинства больных, ведущих половую жизнь, для поддержания potentio coendi приходится вводить сустанон-250 внутримышечно по 1 мл каждые 3 или даже 2 нед. Или Tadarise 20Vilitra 40Malegra 100 это те препараты которые помогут избежать половой слабости.
  • При отсутствии препаратов тестостерона пролонгированного действия лечение больных первичным гипогонадизмом может проводиться тестостерона пропионатом, который вводится внутримышечно по 25—50 мг 3 раза в неделю. 
  • Метилтестостерон сублингвально не пригоден для лечения больных гипогонадизмом. Для поддержания нормального уровня тестостерона в крови необходим прием метилтестостерона по 200 мг каждые 8 ч [Fogh М. et al., 1978], что приводит не только к тяжелым изменениям функции печени, но может даже способствовать развитию рака печени [Goodman М. et al., 1977].
  • Хорошие клинические результаты с повышением уровня тестостерона в крови получены при применении тестостерона ундеканоата внутрь в дозах 120—200 мг/сут (по 40 мг 3—4 раза в день) в течение 2—3 мес [Maisey et al., 1981; Wu F. et al., 1982]. Хотя тяжелых поражений печени при лечении тестостерона ундеканоатом не отмечено, все же при длительном лечении целесообразно чередовать курсы тестостерона ундеканоата per os с периодами внутримышечного введения препаратов тестостерона пролонгированного действия.